Примечательные эффекты длинноимпульсного александритового лазера для лечения детской гемангиомы высокого риска: отчет о клиническом случае и обзор литературы

Ранее мы доказали, что лечение толстых/глубоких инфантильных гемангиом (ИГ) длинноимпульсным александритовым лазером было клинически эффективным и безопасным. В данной статье исследуется эффективность применения длинноимпульсного александритового лазера при лечении толстых и высокорисковых ИГ, расположенных в определенных анатомических областях, и приводятся новые данные по этому вопросу.

Обзор случая

В этом исследовании была обследована двухмесячная девочка с толстым и высокорисковым ВГ, покрывающим большую часть правых больших половых губ. Младенцу было проведено четыре сеанса лечения с интервалом от 4 до 6 недель длинноимпульсным александритовым лазером со следующими настройками: длительность импульса 3 мс, размер пятна 8 мм, плотность потока от 45 до 50 Дж/см2 и устройство динамического охлаждения (DCD) длительностью распыления 90 мс с задержкой 80 мс. После каждого из четырех сеансов лечения ИГ показало заметное уменьшение толщины и размера без каких-либо признаков рецидива. Через десять месяцев после последнего лечения ИГ полностью регрессировало без побочных эффектов. При лазерном лечении серьезных побочных эффектов не наблюдалось; образование волдырей возникало только сразу после лечения, а затем на следующий день исчезало, постепенно уменьшаясь в последующие дни.

Вывод

Лечение длинноимпульсным александритовым лазером можно считать одним из неинвазивных терапевтических вариантов первой линии для лечения толстой ИГ.

История болезни

Основной совет: Инфантильные гемангиомы (ИГ) являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями в младенчестве. В этой статье мы описываем двухмесячную девочку, у которой была толстая ИГ, покрывающая большую часть правых больших половых губ, и которую лечили с помощью длинноимпульсного александритового лазера, и мы просматриваем литературу, чтобы лучше понять ИГ, включая ее определение, диагностику и лечение.

Вступление

Инфантильные гемангиомы (ИГ), поражающие примерно 10% детей в возрасте до 1 года, представляют собой истинные неопластические пролиферации эндотелиальных клеток и наиболее распространенный тип врожденных доброкачественных сосудистых опухолей в младенчестве. ИГ имеют типичную характерную кривую роста с начальной фазой пролиферации в течение нескольких месяцев, за которой следует фаза спонтанной регрессии в течение нескольких лет. Однако инволюция не означает исчезновения; дети могут остаться с остаточной деформацией, такой как рубцевание, анетодермия, фиброзно-жировой остаток, разрушенные анатомические структуры, покраснение кожи и телеангиэктазии. Кроме того, из-за риска осложнений, включая дискомфорт или боль, инфекцию, изъязвление и постоянное обесцвечивание или рубцевание, ИГ, расположенные в определенных анатомических областях (например, в промежности, носу, ухе, губе, периорбитальной области, ротоглотки и околоушной области), с осложнениями и изъязвлениями, нуждаются в быстром и активном лечении.

Не существует стандартизированной стратегии лечения ИГ, но для управления ростом ИГ и увеличения скорости инволюции использовались несколько методов лечения, включая стероиды, интерферон-α, винкристин, пропранолол, хирургическое иссечение и лазерную терапию. Что касается лазерной терапии, сообщалось, что лечение импульсным лазером на красителе (PDL) как безопасный и эффективный вариант, который использовался в течение многих лет, ограничивает поверхностную пролиферацию IH и увеличивает скорость полного излечения. Однако из-за его ограниченного проникновения обработка PDL была не очень эффективной для толстых/глубоких ИГ. В нашем предыдущем исследовании мы доказали, что лечение толстых/глубоких ИГ с помощью длинноимпульсного александритового лазера было клинически эффективным и безопасным. В текущем исследовании один младенец с быстро растущим и толстым внутриглазным образованием, расположенным на правой большой половой губе, лечился с помощью длинноимпульсного александритового лазера из-за особого расположения, которое делает это внутриутробное образование сопряженным с высоким риском изъязвления, инфекции и даже рубцевания. В итоге был получен заметный эффект без тяжелых осложнений. Мы также кратко просматриваем литературу, подчеркивая плюсы и минусы других вариантов лечения ИГ. Поскольку у большинства пациентов с ИГ имеются поверхностные или неорганные дисфункциональные поражения, клиницисты должны учитывать показания к лечению. Как правило, общепринятые показания к лечению ИГ обозначаются аббревиатурой GLUT-ONE и включают поражение печени и/или других внутренних органов, гигантские инфантильные гемангиомы и изъязвленные или кровоточащие инфантильные гемангиомы; эта аббревиатура может помочь клиницистам быстро принимать решения о лечении.

Представление дела

Основные жалобы

Багровое пятно на больших половых губах справа в течение 2 месяцев.

История настоящего заболевания

В наше отделение вместе с родителями поступила двухмесячная девочка. Она родилась в срок (38 недель) и весила около 3300 г. Через три недели после рождения у нее было замечено светло-багровое пятно, расположенное на правой большой половой губе. Сосудистое поражение быстро увеличивалось в размерах в течение 5 недель. Язв и геморрагических участков снаружи не отмечено. Предварительного лечения не проводилось.

История прошлой болезни

Непримечательная.

Личная и семейная история

Подобных больных в семье не было.

Физикальное обследование при поступлении

Физикальное обследование показало, что большие половые губы были покрыты толстой гемангиомой.

Лабораторные исследования

Подходящих лабораторных исследований не было.

Визуальные исследования

Подходящих визуализационных исследований не проводилось.

Окончательный диагноз

Из-за характерного клинического течения, такого как появление в первые несколько недель после рождения и демонстрация характерной последовательности роста, был подтвержден диагноз ИГ.

Лечение

Протокол исследования соответствовал этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 г., и семья была подробно проинформирована о возможных рисках, преимуществах и потенциальных осложнениях лечения, а также о других доступных терапевтических альтернативах. От родителей пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета о болезни и любых сопутствующих изображений.

Лечение длинноимпульсным александритовым лазером проводилось в IH с интервалами от 4 до 6 недель со следующими настройками лазера: длительность импульса 3 мс; размер пятна 8 мм; плотность потока от 45 до 50 Дж/см2, корректируемая по мере необходимости для достижения правильной конечной точки лечения на каждом сеансе лечения; и одновременное устройство динамического охлаждения (DCD) криогенного спрея продолжительностью 90 мс с задержкой 80 мс. Целевой конечной точкой лечения с помощью длинноимпульсного александритового лазера является временное изменение цвета кожи на серый цвет с последующей длительной пурпурой, и это было достигнуто почти во всех сеансах лечения. Ни одна область не подвергалась двойному импульсу. Для ухода после лечения один раз в день в течение примерно 1 недели применяли местный крем с антибиотиком.

Результаты и последующие меры

Как описано в предыдущем исследовании, пациент делал фотографии до первой процедуры, через равные промежутки времени во время лечения, а также через четыре и десять месяцев после последней процедуры. Младенец был обследован для клинической оценки, соблюдения режима лечения и переносимости. Лечение длинноимпульсным александритовым лазером было начато в день обследования. Улучшение было отмечено после первого сеанса лечения, и IH показало уменьшение толщины. После двух сеансов лечения ВГ продемонстрировала заметное уменьшение размера, толщины и внешнего вида, при этом часть ВГ почти полностью регрессировала. После следующих двух сеансов лечения размер ИГ резко уменьшился, а внешний вид улучшился без каких-либо признаков рецидива. Через десять месяцев после последнего лечения пациент был повторно осмотрен, и ИГ полностью регрессировала без побочных эффектов, таких как гипопигментация, диспигментация или рубцевание.

При лазерном лечении серьезных побочных эффектов не наблюдалось; появление волдырей произошло только сразу после лечения, а затем на следующий день исчезли корочки, постепенно улучшаясь в последующие дни.

Обсуждение результатов

ИГ является наиболее часто наблюдаемой доброкачественной сосудистой опухолью у детей раннего возраста с зарегистрированной заболеваемостью примерно 10%. Заболеваемость в три раза выше у женщин, чем у мужчин, и особенно распространена среди недоношенных детей, поскольку более низкая масса тела при рождении и более ранний гестационный возраст связаны с развитием опухоли. Тем не менее, пациент в этом случае девочка, но доношенный младенец.

Большинство ИГ (от 70% до 80%) можно не лечить и позволить им следовать своему естественному течению без негативных последствий. К сожалению, в остальных случаях в настоящее время можно обнаружить остаточные изменения, такие как фиброзно-жировая ткань, рубцевание или просто телеангиэктазии, сморщивание и диспигментацию, которые существенно влияют на пациентов и их семьи как физически, так и психологически.

Кроме того, трудно предсказать возможное появление функциональных нарушений и осложнений. В результате сроки лечения ИГ важны, но их трудно определить. Многие ИГ не требуют никакого лечения, а требуют лишь тщательного наблюдения за младенцем посредством периодических посещений. Специалисты должны постоянно контролировать ИГ с помощью измерений и фотографий не только с целью проверки ситуации, но и для того, чтобы помочь родителям пациента лучше понять, что выжидательный подход осуществим, и оказать им эмоциональную поддержку. Факторы, ведущие к агрессивному лечению, в основном следующие: специфическое анатомическое расположение с высоким эстетическим риском, изъязвлением/инфекцией или вероятностью образования язвы/инфекции/рубцевания, потенциалом ВГ для ограничения некоторых важных функций и наличием опасных для жизни риски. В этом случае конкретное расположение (большие половые губы) внутриглазной грыжи приводило к высокому риску изъязвления, инфекции и даже рубцевания, поэтому требовалось активное лечение.

Когда лечение необходимо, лучший выбор включает в себя множество факторов, которые врачи должны учитывать: глубину, размер, анатомическое расположение, фазу ИГ, возраст пациента и опыт врача. Методы лечения могут включать медикаментозное лечение, лазерную терапию или хирургический подход.

Начиная с первого случая, о котором сообщили Zarem и Edgerton, системные кортикостероиды обычно используются для лечения орбитальных ИГ, сегментарных ИГ и других крупных и (или) агрессивных ИГ в других частях тела пациента. Однако эффективность системных стероидов ограничивается многочисленными потенциальными побочными эффектами, такими как изменения поведения, кушингоидный внешний вид и задержка роста, раздражительность и повышенная восприимчивость к инфекциям. Несмотря на то, что эти побочные эффекты обратимы, родителям может быть тяжело их переносить. К счастью, системные стероиды в настоящее время являются терапией второй линии при ИГ в практике старшего автора.

Пропранолол, неселективный пероральный бета-блокатор, по счастливой случайности оказался клинически эффективным при лечении кожной ИГ Léauté-Labrèze et al в 2008 г.. С тех пор было предложено широкомасштабное использование пропранолола для лечения ИГ, и была продемонстрирована его многообещающая эффективность при ИГ. В последующие годы исследователи подтвердили, что пропранолол эффективен при лечении ИГ на всех участках тела. Были зарегистрированы регресс ИГ и улучшение изъязвленных при назначении пропранолола у пациентов моложе 12 мес. Препарат работает хорошо, если начать с 2–3 мг/кг/сутки и разделить на 2–3 приема, и его можно использовать от 3 до 9 мес. Результаты могут быть очень быстрыми, а постепенная отмена может занять от 3 до 4 недель. В настоящее время пропранолол является препаратом первой линии для лечения ИГ. Несмотря на его широкое применение, следует учитывать несколько побочных эффектов пропранолола, таких как транзиторная гипогликемия, бессонница, бронхоспазм, брадикардия и артериальная гипотензия.

Кроме того, местный тимолола малеат, неселективный β-блокатор, который выпускается в виде раствора или гелеобразующего раствора, используется отдельно или в сочетании с пероральным пропранололом для лечения ИГ. Однако лазерная терапия дает лучшие результаты, чем раствор тимолола, поскольку он проникает достаточно глубоко, чтобы достичь глубоких кожных кровеносных сосудов. Другие фармакологические агенты, включая интерферон-α и винкристин, иногда использовались для лечения ИГ. Из-за их потенциально тяжелых побочных эффектов, таких как нейротоксичность при использовании интерферона-α и периферических и вегетативных невропатий при использовании винкристина, использование интерферона-α и винкристина для лечения ИГ не рекомендовалось в первую очередь.

Целью лазерного лечения ИГ является максимальное повреждение сосудов при минимальном повреждении эпидермиса и дермы. Эффективность и безопасность лазерного лечения в дерматологии были полностью улучшены в 1983 г. благодаря введению теории селективного фототермолиза Андерсоном и Пэрришем. Многочисленные исследования подтвердили эффективность лечения PDL, особенно для лечения поверхностных ИГ. Однако это было не очень эффективно для толстых/глубоких IH из-за ограниченного проникновения лазера. В нашем предыдущем исследовании мы лечили ИГ, в том числе поверхностные и толстые/глубокие, с помощью длинноимпульсного александритового лазера со следующими настройками: длительность импульса 3 мс, размер пятна 6-8 мм и плотность потока энергии 45-70 Дж/см2. Как и ожидалось, очень значительное улучшение, сопровождающееся относительно небольшим количеством осложнений, наблюдалось в группе с толстыми/глубокими ИГ. Эти результаты показали, что александритовый лазер с длинными импульсами может быть более эффективным, чем PDL, для лечения ИГ с выраженным глубоким или гипертрофическим компонентом из-за большей глубины проникновения александритового лазера. Однако недостатком длинноимпульсного александритового лазера является необходимость более высокой плотности потока энергии по сравнению с PDL, что значительно увеличивает риск глубокого нагревания дермы и связанных с этим побочных эффектов, таких как разрушение тканей, изъязвление, диспигментация и рубцевание. В данном клиническом случае решение о лечении ВГ с помощью длинноимпульсного александритового лазера было принято после обширного обсуждения с родителями рисков и преимуществ различных методов лечения. С другой стороны, из-за значительно большего проникновения лазера в ткани риск рубцевания с помощью александритовых лазеров, по-видимому, выше, чем риск с PDL, о котором сообщалось при лечении винных пятен (PWS). Для предотвращения образования рубцов были рекомендованы относительно консервативные параметры лечения ИГ с использованием длинноимпульсного александритового лазера. В текущем исследовании были приняты относительно консервативные значения плотности энергии от 45 до 50 Дж/см2. Кроме того, для обеспечения большей защиты использовалась более высокая настройка охлаждения DCD.

Неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) также иногда использовался для лечения ИГ с выраженным глубоким компонентом. Однако проблема лазера Nd:YAG для лечения сосудистых поражений заключается в узком терапевтическом окне. Кроме того, увеличение плотности потока более чем на 20% сверх минимальной пурпурной дозы может вызвать дермальные волдыри и рубцы, а также глубокие повреждения кожи.

Хирургическое лечение можно рассматривать с двух разных точек зрения: ранняя операция и поздняя операция. Раннее хирургическое вмешательство играет важную роль при ИГ во время пролиферативной фазы, которая является лекарственно-устойчивой и/или нарушает функцию и/или осложняется изъязвлениями и постоянными кровотечениями. Поздняя операция может быть полезна для исправления остаточных деформаций, обычно наблюдаемых после регрессии, включая: анетодермию, разрушенные анатомические структуры, фиброзно-жировой остаток, избыточную кожу, морщины, рубцы, диспигментацию и телеангиэктазии. Основным риском, связанным с хирургическим подходом, является индукция постзаживляющих рубцов.

В заключение

Несмотря на десятилетия развития, лечение ИГ остается серьезной проблемой. В последнее время усиливается тенденция сочетания лазеротерапии и медикаментозного лечения ИГ в различных подходах для повышения эффективности. Комбинированные методы лечения могут иметь потенциальные преимущества, включая возможность синергетического эффекта, большую эффективность и меньшую токсичность лекарств. Несколько исследователей сообщили, что лечение ИГ с использованием комбинации пропранолола и терапии PDL привело к значительному улучшению по сравнению с любым лечением по отдельности. Является ли PDL оптимальным лазером для использования в сочетании с пропранололом, еще предстоит выяснить. Мы предполагаем, что было бы более эффективно лечить ИГ, описанную в этом исследовании, с помощью комбинации длинноимпульсного александритового лазера и пропранолола. В настоящее время мы проводим клиническое испытание комбинированной терапии пропранолол-александритовым лазером по сравнению с монотерапией для дальнейшего улучшения лечения ИГ.